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| 引起医疗纠纷诉讼的原因，概括起来有以下五方面： 1.医疗人员医德素养差，其表现有： （1）在诊疗过程中，医务人员对病员不负责任，态度生硬，缺乏同情心。例如，病人来看急诊，有的当班护士不问病情，不作预检，贪图自己工作方便借口推托说急诊“很忙”，叫病人挂号去看门诊。病人出于无奈只好去看门诊。但是病人因病痛苦，心里嘀咕，指责医务人员对他（她）缺乏同情心。事后病情表明，如果病者确因求诊时间上被耽误而造成不良后果，这便构成医疗纠纷的原因。再如病人患急性阑尾炎并发穿孔，术后出现肠粘连，此时有的病家就会指控医务人员不能随便拒绝急诊和夜间出诊。 （2）病人或家属在诉说病情时，总希望医生全神贯注，细心倾听病情，以取得理想的治疗效果。但是有的医生即表现为漫不经心，似听非听，或边看病边与旁人闲聊，甚至开玩笑，工作很不认真。如果病人有病而医生没有及时发现（如主诉头痛，医生看作为一般性头痛，但后来经检查确诊为颅内肿瘤）；或将重症看成轻病（如流行性脊髓膜炎早期、流行性乙型脑炎早期误诊断为感冒，心肌梗塞误诊为一般性胸痛等）；或危重病人的预后事先没有向家属说清楚等，一旦病人发生了死亡或留下严重的后遗症，家属自然会指控医生不负责任，是医生当初不重视病人的主诉而引起的后果。曾见报导因未听家属主诉，出现妊娠子宫当作肌瘤切除、糖尿病被手术后引起创面不愈合等情况。 随着科学技术的发展，人们对医学知识的需求也提高了，病家对自身疾病的了解也越来越多，其中有病人会对诊断工作提出各种意见与要求。如上了年纪的人，因经常性腹疼，原因不明；或患有慢性肝炎的人因长期间歇性肝区隐痛会提出查癌的要求。如果医生对此意见不屑一顾，甚至不耐烦地反问：“有这么多的癌吗？”“你提这个检查，那个检查，是你作医生，还是我作医生？”甚至讽刺挖苦病人，病人听了当然很反感，气愤抑在心里。在医疗诉讼案件中有时确有巧合的意外例子。有的病人因患慢性肝炎后来果真并发了肝癌。原因不明的腹痛后来发现为内脏癌。诸如此类，病家就会指控医生不理会病人的提醒，自命不凡而造成误诊，要求医生承担责任。其心情应该理解。从医疗上分析，实际上病人生癌与医生的服务态度无因果关系，但是因医生服务态度不好，说话不留余地，以致使医生陷于受谴责的被动地位。 （3）有的医生作风很拖拉。病家要求迅速住院，及时抢救，而有的医生表现得磨磨蹭蹭，正是“急惊风”遇上了“慢郎中”。如果病情恶化，或在用药过程中发生了严重的反应，抢救不及时或抢救中主师不在场，或者没赶上抢救的最佳时机，病人发生了死亡，家属因出于对死者的挽救、希望、遗憾等各种心理因素，也会因此而反目谴责医生。 医德差的情况，尽管医务界、社会上有所揭露与批评，但是目前在医、护工作中仍普遍存在，它是构成医疗纠纷最常见的原因。因此，全面提高医务人员素质是预防和控制差错事故发生的关键。提高医务人员的素质，主要从医德修养和业务能力培养两方面着手。提高医务人员的业务能力，关键在于不断学习理论业务和练好基本功。医德要求医务人员以高度认真负责的态度去对待医疗工作，严格遵守医疗制度和操作规程，全心全意为人民服务，克服对病员漠不关心、马马虎虎的工作态度，使医务人员懂得亲切、耐心、体贴、翔、救死扶伤精神的重要性，还要懂得病家的心理、意愿，在同情和做好解释工作的基础上，接受病人某些合理的意见和要求，它不仅可以提高医疗效果而且还可以避免事故和纠纷的发生。反之，就很难避免医疗纠纷的发生。医德虽然是无形的，但是每一个从事临床工作的医务人员都能体会和感知得到。 患者刘某，男，22岁，工人。在本厂医院被确认患有乙型肝炎后，他请医生不要将诊断结果告诉别人。因为，他惧怕隔离治疗后同事们的疏远和歧视，更担心相识不久的妇女朋友因此而与他中断恋爱关系。这位医生考虑再三，答应患者暂时不向他人透露，但要求患者抓紧治疗，注意休养，否则后果自负。 从《希波克拉底誓言》“凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密”的信条，到现代《医学伦理学日内瓦协议法》“凡是信托于我的均予以尊重”的规定，都把为病人保密视为一条重要的医德规范。之所以如此，就在于它是维护病人利益和尊重病人隐权和需要，也是建立良好的医患关系的必要条件。然而，医疗活动中的道德关系不限于此，还有医者与人群的关系、医学与社会的关系等其它医疗人际道德关系。所以，医务人员在为病人的隐私或诊疗信息进行保密时，应全面考虑各种医德关系，尤其是病人需要与他人利益、社会利益发生矛盾时，更应周密考虑，谨慎从事。我们认为，当病人需要合理时，即病人的隐私不涉及他人和社会的利益时，医务人员应无条件地坚持为病人保密的原则；当病人需要不合理时，即满足了病人需要将必然危及他人和社会的健康利益时，医务人员应以他人利益和社会利益为前提。否则，一味地强调为病人保密原则，将可能是一种不道德的行为。 依据社会健康利益是为病人保密的最高判定标准，对于上述案例中刘某提出的保密要求医生是不应给予满足的。因为在这种医患交往中，对于患者来说，其个人隐私已不属纯粹的个人隐私，其个人需要已不属合理的病人健康需要，其所谓“忧虑”并无确切根据，仅是主观臆想。所以，无论是从患者健康利益出发，还是着眼于社会人群利益，医生都应将诊断结果告诉患者单位和家庭，争取他们的配合，采取隔离治疗措施，促使病人早日康复。 2.工作中的失职 工作中的失职系指工作上的玩忽职守，或疏忽大意所造成的渎职情况。例如：用错药、打错针、输错血、开错刀、或在手术后体腔内遗留纱布及其他异物等。 女性、59岁，入院诊断：慢性支气管炎一肺气肿，肺原性心脏病心力衰竭三度，呼吸衰竭。实施光量子治疗，考虑病人不能搬动，采取床边抽血再回输的方式进行。当穿刺抽血仅仅10ml左右，病人突然出现心跳骤停，经抢救无效死亡。 案情分析：该患者慢性疾病多次住治疗，此次病情很重，因条件所限，不能进行呼吸机治疗。经治医生经过数日斟酌，为能改善病人的缺氧情况，决定上光量子一试。分析该病历死亡原因，应为心源性猝死。引发纠纷的原因在于：进行此项治疗前的半个小时才向患者及家属交待治疗的意义，突发的事件使家属不能予以理解。 一种治疗的选择，要看是否是必须采取的还是两可之间的；是病人积极争取或乐于接受的还是医生的主观选择，要结合病人的全身状况及其耐受程度全面地进行分析，做出决断。对于重要的检查、治疗、药物的使用要向病人或家属进行交待，征得同意方可实行，正像某些医疗活动必须履行监护人签字手续一样，这是医疗管理的规程。这不仅在于保护医生的合法权益，也保证了医疗的正常秩序。此案例给予我们的教训是：应早一点向病人及家属交待治疗的问题；而更重要的是对于一个已经濒临死亡的病人在治疗方法的选择上如何更慎重一些。 女性、38岁、已婚，诊断早孕做人工流产刮宫术。术者未能找到明确的绒膜组织，请上级医生再刮仍未能肯定。约第二天B超检查，报告为宫腔内异常回声：①积血；②残留物不除外。后给中药“清宫逐瘀汤”口服治疗。服药后第三天，以宫外孕出血性休克急诊入院手术，术中证实为输卵管狭部妊娠破裂出血，腹腔积血达2000余毫升。 案情分析：该病人妊娠诊断无疑，选择终止妊娠刮宫术也无错误，因为宫内妊娠与宫外妊娠早期的临床表现和体症是没有区别的。现代B超诊断技术对于没有出现并发症的宫外妊娠诊断率也是很低 .问题在于，上下级两位医生的操作均未找到绒膜组织的时候，应该如何认识病情，分析病情，并如实地将病情分析向病人做一交待。通常情况下，输卵管妊娠在并发症出现之前做出诊断的机遇很小，但这种并发症的发生对病人而言危险性又极大，这不能不提醒我们的医生交待病情的分析及下步治疗中可能会出的问题具有何等的重要性。该病倒的教训也正是如此。 在处理这类纠纷中，我们常常听到医生这样的自诉：这些问题我们想到了，也做了必要的检查和证实。但无论从科学的严谨性还是法律的严肃性角度上讲，它们追求的都是最终的结论和依据，至于你脑子里是怎样想的它们并不关心。医疗作为一门严谨的自然科学，各种医疗文件的书写都可能成为最终的法律依据，我们许多医生恰恰对此没有足够重视。 3.技术上的原因 有些疾病的早期症状不明显、不典型、医生在诊断时疏忽了；或者对某些罕见的疾病缺乏认识，尚不知其诊断方法以致于误诊；或对某些疾病的严重性认识不足，而未预见到病情会突然变化与死亡，因此未事先向家属作说明，家属缺乏思想上的准备，在这种情况下，病人突然死亡会引起医疗纠纷，应判为技术原因。 农民朱某某，男性，27岁。于1988年5月28日因右腹痛24小时到村卫生室就诊。乡村医生程某接诊：T37.8℃，心肺（一），腹肌紧张，右下腹明显压痛及反跳痛，未作其他项目检查，诊断为阑尾炎，决定就地手术治疗。是日下午1时，程某自行麻腰执刀，由一名临时工化验员做助手。历时2小时，未找到阑尾，关腹腔，而后作保守疗法，第7天拆线，创口一期愈合出院。次日，病人因腹痛高烧又到卫生室接受观察，对症治疗30小时，腹痛不止，出现中毒症状，及转县人民医院住院治疗。因病情危重，经家属要求又转市人民医院，住院近两个月。出院诊断为腹膜炎、肠粘连。化费3000多元。家属多次上访，认为乡村医生处置不当，延误病情，导致身心痛苦，巨额化费，要求追究其责任，赔偿损失。 外科病人发病急，大多病情危重，多数以手术为主要治疗手段，还要分秒必争。轻率选择手术方案，不顾条件贸然动刀违反操作规范，焉能保证安全有效？据调查：本安全病人就诊时医生轻描淡写地问了几句，随便摸了几下，就断定是急性阑尾炎，需要开刀。至于这一切是否最佳选择，近期疗效会怎样，远期效果如何，据程医生说他根本没有想到那么多，他更多地考虑的是通过开刀可以扩大影响，提高知名度，增加收入。从个人利益出发，他不顾农村小小卫生室药品、器械、技术等条件，把没有外科基础的临时工拉上台当助手，两人捣鼓了两个小时连阑尾都没有找到；不顾病人安危，把救人活命当儿戏，手术冒险而上，增加了病人的痛苦，这些都是违反道德的行为，应当受到谴责并追究其应负的责任。 本案例病人留下后遗症肠粘连，如果这位乡村医生当初尊重客观条件，不如此不自量力，轻举妄动，完全可以避免这一不良后果。因此，最佳手术方案的选择、决定，是崇高医德的体现。手术方案可能有多种，选择哪种方案，自己能否胜任，意外情况如何处理，都应考虑其中，而最主要的还是要一切从病人的利益出发，以解除病痛，救人活命，恢复健康，保持机体功能为目的。同时也要注意避免在治疗疾病过程中增加病人及社会的负担，既应重视病人心理、手术效果，也不应忽视经济负担。只有这样审慎、周密、细致的考虑，病人才会真正受益，医生才算尽到了道德责任。 这里还需指出的是，外科手术一般可收到立竿见影的效果，但当前农村卫生室大多不具备条件，施行外科手术显然不妥。我国有关政策规定乡村医生的职责只是初级医疗服务（医治小伤小病）如做预防保健工作，况且其所受的训练根本不足以进行手术，因此，乡村医生不能给病人做手术。 女，48岁。因十二指肠腺癌局部切除后腹痛2个月入院。2月来有腰痛及上腹痛。X线钡餐检查疑为十二指肠降部近段有占痊性病变。十二脂肠镜检发现十二指肠降部隆起，直径约1cm，活检病理报告为十二指肠粘膜呈慢性改变。剖腹探查术中发现十二脂肠球部有移位，降部下段可触及指头大小之硬节，考虑为肿瘤复发。行十二指肠、胰头及胃窦部切除，放置双套管引流。术后发生胰瘘，腹腔感染，因中毒性休克死亡。 男，成年。因右上腹部包块2月入院。在剖腹探查时误将胰头癌当作普通包块分离，因粘连、解剖关系不清，将胰颈、胆总管、肠系膜上静脉切除，术中虽做弥补手术，终因肠管瘀血坏死，中毒性休克死亡。 女，62岁。因胰头癌行根治本。术中发现胆总管下端完全梗阴，因胆总管后壁与门静脉前壁有粘连，分离胆总管时将门静脉夹在其中一并切断。当时又发现有一小动脉出血，以为是肝动脉出血予以结扎。将门静脉行端端吻合恢复肝脏血运。术后13小时血压突然下降，经抢救无效死亡。 例1胰管空肠吻合不严密，发生胰瘘，双套管引流位置离吻合口较远，使漏出的胰液未能充分引出，由于自身消化作用，腹腔感染加重，又未作积极适当处置，终因中毒性休克而死亡。例2在剖腹探查中解剖关系不熟悉，操作粗疏，加之病变部位粘连，盲目手术误伤胆总管及肠系膜上静脉是事故发生的主要原因。例3是由于缺乏经验，操作不精细，在切断胆总管时未能将肝动脉及门静脉分别解剖清楚，造成术中误伤。终因失血性休克而死亡。 4.意外情况 医学实践非常复杂，有些医疗过程中所发生的变化可以预防，但也有一些情况不仅可以预见而且也难以控制。例如药物注射、诊断性检查或在麻醉过程中，有的病人会突然出现心搏、呼吸骤停而死亡。经过尸体解剖、病理检查、生化检验、案情调查、病史分析等手段，鉴定结果认为用药的指征、剂量、方法等各个方面均符合医疗上的原则和要求，抢救也是及时得当有力的。但是病人由于体质上的特异，发生了药物过敏感死亡（如某一案例病者患子宫肌瘤，手术中施行腰麻，病人发生药物过敏感性休克突然），然对于这类死亡应考虑归属于意外事件。 5.家属另有需求 因家属另有需求，致使作为医疗事故的原因被纠缠，近年来亦屡见不鲜。这料纠纷案的特征，经过多方面的查证核实，医务人员在诊疗工作中确尽了很大的努力，实际上并无医疗过错或事故。但是有的病人家属借说“医疗事故”而提出各种要求，如要求取消治疗期间所欠的巨额欠款。作者遇见一例16岁的男性再性障碍性贫血病人，因出现皮诊就诊，门诊检查中发现为再障，因病情严重而收住院。住院治疗两个月后死亡，花了住院费医药费共计两千多元。家属根据《常用药物手册》记载的，可他敏“偶可发生皮疹和粒细胞减少”强词夺理地说“孩子的再障因服用皮肤科开的抗过敏药引起”，借口“医疗事故”拒不付款，其目的很显然。 有的医疗纠纷案件，家属提出过高的经济赔偿和一些额外的要求。譬如处置户品，安排与调动工作，解决住房困难等等。有的病人长期占住病房，拒不出院，在医院包住包吃吃长达十几年。作者曾遇一例60多岁的男性中风病人，为了预防肺部感染，在应用青霉素注射过程中发生昏迷抽痉，后来经治疗病人恢复了知觉，但是出现了痴呆和跛行。从其发病经过和恢复情况分析，医生均认为是中风后遗症，但是家属申诉中说病人有青霉素过敏史，故坚持病人出现的后果是因用青霉素引起，住院长达10多年而不肯多院。有的家属遗弃老年病人或残废婴儿。还有些人竟目无法纪，借口医疗事故大吵大闹冲击病房，打砸医院的门窗、仪器设备；个别人还行凶殴打医务人员，严重威胁医务人员的人身安全；有人甚至停尸要挟，扰知己医院的工作秩序。如有一例风心病人在分娩过程中死亡，临危时仅因主管病房的医师在图书室，抢救迟来了一步，死者家属强调抢救不及时多次来医院大吵大闹。事后经临床分析，病人死亡系由于羊水栓塞引起。风心二尖瓣狭窄的病人分娩时确有一定的危险性，故此，医生预先采取了早安排住院的措施。事后经多次查证，此案在医疗上并无原则性过错，但是病人家属说死了人，小孩没有娘哺育困难多，以此纠缠不休。 病员因病死亡，作为家属确定很悲痛，很值得同情与关心，但是，办事总得有个原则、政策，不能感情用事，不能闹无原则的纠纷。 一天晚上，武昌县一对青年农民夫妇抱着他们不满周岁的喉梗阻男婴，到湖北省人民医院求治。医生诊断后决定做气管切开，患儿父母坚决不同意。这时，患儿呼吸困难，面部紫绀，眼看生命垂危。医生反复解释、劝导，患儿父母哭得死去活来，仍不为手术签字。耳鼻喉科主任医师杨强，看到患儿病情危急，就把他抱到手术室抢救。不料，患儿的母亲不顾一切地冲进手术室，夺过患儿就往外跑，杨医生急追上去，以医务工作者特有的崇高而神圣的威严和慈母般的情感，说服了这对青年夫妇，给患儿作了手术治疗。小孩得救了，这对夫妇破涕为笑，象遇见活菩萨一样，万分感谢杨医生为他们做主，救了宝贝儿子一命。 病家的选择是维系医生与患者间治疗与被治疗关系的核心，在法律和伦理上，只有病家才有权决定是否建立这种医患关系，也只有病家才可以随时随意地、合法地去终止这种关系。在各个医疗计划制定、实施阶段，患者的选择权对于合理的医疗来说也不很重要的。在临床上，即使疾病有明确的手术指征，手术方案也属优化，但由于手术本身具有不可避免的损伤性，会在不同程度上对病人的躯体或功能带来一定的影响。因此，应当充分尊重病人的权利，让病家知情同意，并自觉履行承诺手续，如书面签字等。这不仅是伦理的要求，也是法律的要求，它保护了患者决定在其身上做什么的合法权力。 一般来说，在直接危及生命，若不治疗病人就很可能死亡或致残的情况下，医生的愿望和病家往往一致。此时，无论从医学上还是从伦理上看，都不存在什么疑问。然而，如本案例那样，病家的选择有时也会给医生带来棘手的伦理难题。案例中病人的代理人棗患儿父母，不履行承诺手续，并阻拦医生采用必要治疗手段。对待这类医患冲突，医生的态度无非有4种：（1）以病家的态度为转移，无论病家的选择正确与否，抱着无所谓的态度，敷衍应付，绝对服从；（2）向病家做必要的解释，讲清所用治疗措施的意义，但最终还是听其自然；（3）医生能尽职尽责，自觉替病家担风险，但不善于以教育和劝导的办法引导病家知情同意；（4）对病家高度负责，既尊重其选择权，又敢在关键时刻为病家作主。 很显然，前两种从尊重病家选择权的角度看，医生似乎在伦理和法律上均无可非议。然而，在社会主义制度下，判断和衡量医生的最高医德标准是看其医疗行为是否从病人的根本利益出发，救死扶伤，全心全意为病人服务。当病人对治疗措施的选择明显不正确明，医生若从个人得失考虑，置病人安危于不顾，这种逃避和推卸责任的行为是不道德的。第三种态度呈体现出医生应具有的可贵品德，但在伦理和法律问题上却是有缺陷的，即未注意医患双方心理沟通，以求得患者的认同、参与和配合，这是对病家选择权的忽视。第四种态度完善地体现了一个全心全意为人民服务的医生对待病毒选择权的正确伦理行为。 通过以上分析，可见本案例中杨医生对待病家选择权的做法是完全正确的。对这个患儿来说，其症状和体征已经很典型，若进行气管切开治疗就有挽救的机会，反之，就会越来越危险。在预后十分明确的情况下。杨医生以高度的责任感和极端的热忱，教育和劝导病家作出正确选择，这不能算是强迫的行为。他深知病家是农民，缺乏医学知识，惧怕对患儿做气管切开，病情又不允许等完全打通他们思想后再行动，在患儿的生死关头为其作主，是医生全心全意为病人的高尚行为，而不是无视病家的选择权。事实证明杨医生的做法深受病家赞扬和感谢。 综合上述原因分析，医疗纠纷的原因可以归为两大类：即因医疗过失直接导致不良后果的纠纷和无医疗过失而发生不良后果的纠纷。工作中的失职和技术上的某些原因属于前者；医德素养差，服务不周，意外情况属于后者。 |
