申报人：＿＿＿＿＿＿公司
　　地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　法定代表人：＿＿＿＿＿＿
　　被申报人：＿＿＿＿＿＿＿＿公司(破产企业)
　　申报债权数额：人民币＿＿＿＿万元
　　申报的事实和理由：
　　＿＿＿＿年＿＿月＿＿日，申报人与被申报人签订＿＿＿＿＿＿＿＿＿合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。至＿＿＿＿年＿＿月＿＿日，共欠申报人人民币本金＿＿＿＿万元，利息＿＿＿＿万元，共计＿＿＿＿万元。其中，被申报人于＿＿＿＿年＿＿月＿＿日的还款已经扣除。
　　申报人计息依据为双方签订的合同(或人民法院判决书、调解书)。
　　申报人计息公式是：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。如果被申报人破产，申报人将追加申报日至破产宣告日期间的利息。
　　特此申报。
　　此致
＿＿＿＿＿＿人民法院(受理破产案件人民法院)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申报人：＿＿＿＿＿＿公司
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日