有人认为手术意见书列举的术中或术后可能发生的种种意外和并发症，医方不一定准备了完善的应急预案和治疗所需的条件。对医生是否及时采取正确的治疗措施，显然，患者还没有这方面的知情权，只能寄希望于对医方的职业道德。问题是，如果医方的职业道德完全值得信任，那还需要《医疗事故处理条例》干什么?

　　笔者认为手术意见书并不是医院免责的决定性证据，因为笔者在办理一起诉洛阳市某医院医疗纠纷的案件中，因患者怀孕7个月胎死腹中，在取出死胎的手术中切除了子宫，术后发生肾衰。对于肾衰的后果并未在手术同意书中告知患者及其家属，如果以手术同意书的内容决定医院是否承担赔偿责任，那么医院毫无疑问的应当承担，但是医院申请法医鉴定得到的结果是医院在手术中没有过错，从而法院免除了医院的责任。同样，一女病人在某医院实施肾囊肿切除手术。术前，医方在手术预定书中，简单写上有肾切除的可能。肾囊肿切除手术后，该患者才发现自己的肾也遭到了切除。不久前，她将手术医院告到法院。医方在庭审中显得很委屈，表示已尽到告知义务，无须承担责任。但法院审理认为，医院未举证证明自己在诊疗中无过错，亦未举证证明在术前充分告知患者手术内容，导致患者无法就是否手术作出选择，故判决医院承担责任。所以，手术后如果出现医患纠纷，经医疗鉴定或司法鉴定后，明确是院方过错的话，医院与病家所签的免责条款无效，并将承担相应的法律责任。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》，也明确了医患纠纷中的举证责任倒置原则，医院对自己是否存在过错，将承担举证责任。故，对医院与病患或其家属签订的手术同意书，并不是医院免责的决定性证据。

　　第二、病人及其家属不能获得字迹工整的处方;不能按规定程序查阅其病历记录，了解病案的信息;出院时不能复印或复制病历、查询医疗费用账单，院方拒绝逐项作出具体解释，这些都导致侵犯患者知情权的情况发生。

　　举例说明，现在某些医院采用办公自动化，在原来挂号单、病历本的基础上又多了一个就诊卡。就诊时，医生的桌前多了一台电脑，其目的就是录入医生对患者的诊断，医生不再向患者开出诊断处方，让病人用就诊卡代替处方单到收款处交款后取药。病人看病花了好几百元，却不知道自己到底患了什么病;而作为患者就诊凭证的病历，医生所写的“天书”，也让人看不明白。笔者曾拿着病历让就诊患者看，8个人没有一个人认识医生的“天书”。一位曾在医院工作过的患者告诉笔者：“医生的‘天书’只有医院的医生能看明白，患者是看不明白的。”

　　新的《医疗管理条例》明文规定：患者到医院就诊有知情权、选择医生的权利、隐私权。没有处方以及病历“天书”看不懂，患者的知情权就不能体现。医院为推广无纸化诊疗试点，原来的处方被要求直接录入电脑传输到收款处，由收款处打印出详单，包括药品品名、收款金额，然后到药房取药。由于医生不能工整书写患者病历，使患者不能读懂、看明白，无疑侵犯了患者的知情权。医疗处方和患者就医病历作为落实患者知情权的两大凭证，在现实中有90%的医生书写不工整，无形中侵犯了患者的知情权。

　　第三、医务人员向患者提供信息，落实患者的知情同意权时，未避免对患者产生不利后果，同样侵害了患者的知情权。

　　2004年8月，王老太因胸部生肿块到江苏某医院就诊，被确诊为恶性肿瘤，需要手术治疗。不久，一位女麻醉师来到病房做手术前检查，麻醉师对王老太说：“你的病情很重，需要做开胸手术，你要做好准备。”王老太一听此话，吓得面如土色，突然“扑通”一声倒在地上不省人事。医护人员迅速将王老太送进抢救室，但她因心原性心脏病突发、经抢救无效猝死。王老太的家属认为医院不顾患者身体状况，透露病情“吓”死了老太太，要求医院承担法律责任。院方则觉得有些委屈，认为医生是在保障患者的知情权。根据《医疗事故处理条例》第11条规定，院方将病情告知患者应避免不利后果，即保护患者知情权应适度，《执业医师法》第二十六条规定：“医师应当如实向患者或其家属介绍病情，但应当注意避免对患者产生不利后果。”《病历书写基本规范(试行)》也有类似规定。上述相关法律法规说明两层含义：

　　首先，医院必须确保患者的知情权。医疗行为涉及患者的身体健康及生命，患者对于医生存在一种浓重的特殊的人身信任关系，这种信任关系以医生对患者的保护为中心，在法律上的表现就是对保护说明义务的确认，即保障患者的知情权。在医疗活动中，医护人员应让患者明白自己的病情;明白自己做何种检查项目;明白如何选择医生;明白可能出现的医疗风险和影响自己病情转化应注意的事项等。对上述情形医院必须对患者或者家属如实告知，否则即为侵犯患者知情权。

　　其次，医院确保患者知情权应当注意方式，避免不利后果发生。在某些特殊情况下，医护人员向患者介绍病情应根据具体情况，选择适当的时机或方式，以避免对患者的疾病治疗和康复产生不良的影响，如像本事件中王老太太这样的恶性肿瘤患者，在明确诊断后，一般应首先向其家属如实告知，再根据家属的意见或本人的要求，采取适当的方式告诉患者本人。在患者精神较脆弱或身体状况较差的情况下，可暂缓或委婉告知。当患者本人失去行为能力或不具有行为能力时，则应当向其近亲属如实介绍病情，视为对患者知情权保护的延伸。

　　在临床诊疗业务中落实患者的知情同意权，须遵循临床医学的特殊规律，否则会使临床医疗工作无所适从。目前，不少发达国家已经解决了这种“针对性”的问题。《法国伦理学法规》规定：“在合法的情况下，如医生认为有正当理由，则可以不让病人知道诊断内容或严重的不良预后。”可见，“保护性医疗制度”是国际通例。但是，我国《医疗事故处理条例》规定将医生的告知义务限于只能向患者本人履行，在某种程度上有违保护性医疗制度的要求，具体操作起来有一定难度。另外，要求告知须“如实”进行，是否包含“真实、不虚假”和“完整、全部”等含义，对此亦应明确一个范围或界限，否则也易引发争议。

　　据笔者了解，我国法院方面看待患者知情同意权的依据，是最高人民法院在《关于审理医疗纠纷案件若干问题的规定》中的第20条规定，即“医疗机构是否就患者的病情、医疗措施、医疗风险等履行告知义务，以及履行告知义务是否妥当，人民法院应当根据患者的病情、精神状态、心理承受能力因素综合认定。医疗机构为安慰或者鼓励患者所作出的不符合实际病情的陈述，一般不应视为侵害患者的知情权。”该内容充分借鉴了西方国家关于“临床诊疗业务过程中的知情同意权”的相关理论，肯定了“保护性医疗原则”，具有较强的针对性，是符合临床医疗服务特点的。

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