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第五章就医管理 第二十一条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，城镇职工基本医疗保险所出台的医疗服务、管理等相关政策规定，原则上适用于城镇居民医疗保险。 第二十二条参保人员患病需住院及符合规定病种门诊治疗的，须持《城镇居民医疗保险就诊证》、《城镇居民医疗保险规定病种就诊证》直接到定点医疗机构就医。发生的医疗费用，参保人员按规定自付后，余额由定点医疗机构与医保经办机构结算。参保人员因病确需转往外地治疗的，须经本地二级以上定点医疗机构提出转出申请，报医保经办机构备案，急诊转院者须在三个工作日内补办转院手续，费用结算程序参照城镇职工基本医疗保险办法办理。 参保人员不在定点医疗机构就医或未经审批备案而转往外地医疗机构治疗的，基金不予支付。 第二十三条城镇居民基本医疗保险规定病种，指不需要住院治疗的规定慢性疾病，暂确定为：1.ⅱ期以上高血压（含ⅱ期）；2.心脏病并发心功能不全;3.饮食控制无效的糖尿病;4.失代偿期肝硬化;5.脑出血脑梗塞恢复期;6.慢性肾功能衰竭需透析治疗;7.恶性肿瘤门诊放化疗;8.慢性肝炎（乙、丙、丁）;9.慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、肺心病;10.活动性结核病;11.类风湿关节炎;12.系统性红斑狼疮;13.慢性再生障碍性贫血;14.甲状腺功能亢进（减退）;15.人体器官移植术后（维持治疗）;16.精神病;17.帕金森综合症等17种疾病。 患有规定病种的参保人员凭原始病历资料到医保经办机构办理病种的确认，待批准后领取《城镇居民医疗保险规定病种就诊证》。 第二十四条参保人员住院治疗和规定病种门诊治疗发生的医疗费用，按照城镇职工基本医疗保险基金支付范围：城镇职工基本医疗保险的药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准等有关规定执行。 定点医疗机构目录外用药费用占药费的比例，社区医疗机构（一级医院）不得超过5%，二级医院不得超过10%，三级医院或二级专科医院不得超过25%。超过以上比例的将予以通报批评，并视具体情况，对超过比例的目录外药费从基金支付中扣除。 鼓励开展中医中药治疗，在中医定点医疗机构使用中药（含有批准文号的中药制剂）和中医诊疗项目，中医药治疗费用在同级医疗机构的报销比例可以比西医治疗费用的报销比例适度提高，最高不超过10%。 第二十五条异地居住一年以上的参保人员须持就诊证到医保经办机构办理《异地就医申报表》，可在居住地选择两家医疗机构经医保经办机构批准后作为异地就诊定点，参保人员患病住院须在三个工作日内报本地医保经办机构备案。医疗终结后凭有效单据和费用清单等相关资料到本地医保经办机构办理报销手续。其医疗费用参照城镇职工基本医疗保险职工转院治疗规定执行。 第二十六条参保人员因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、以及交通事故、医疗事故等发生的医疗费用，以及因重大疫情、灾害所发生的城镇居民住院医疗费，基金不予支付。 第六章附则 第二十七条城镇居民医疗保险经办机构所需的人员编制、业务经费和代办机构的代办费用等，由各县市区劳动保障、人事、财政部门共同提出方案，报同级政府审批，经费列入同级财政预算。 第二十八条有关工作人员在城镇居民基本医疗保险工作中玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，致使城镇居民基本医疗保险基金流失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第二十九条本《办法》自2008年7月1日起施行。原政策与本《办法》规定不一致的，按本《办法》执行。 第三十条本《办法》由市劳动和社会保障局负责解释。 |
