■王延中

    一、从合作医疗到新型农村合作医疗

    合作医疗制度是中国农村卫生工作的基本制度之一。它“是在各级政府支持下，按照参加者互助共济的原则组织起来，为农村社区人群提供基本医疗卫生保健服务的医疗保健制度”。合作医疗与“赤脚医生”、农村三级卫生保健网一起，被称为解决中国农村“缺医少药”问题的“三大法宝”。“三大法宝”在保障农民获得基本卫生服务、提高健康水平、促进经济社会发展方面发挥了重要的作用，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最小投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。

    改革以来，农村合作医疗制度经历了２０世纪８０年代衰落、９０年代徘徊、２１世纪新生几个时期的曲折发展历程。在人民公社体制下，农村合作医疗作为一项集体福利制度，得到了集体经济的支持，保持了较高的覆盖面。２０世纪７０年代中期，全国约９０％的农村行政村（大队）都实行了合作医疗。进入８０年代以后，随着经济体制改革的推进和家庭联产承包责任制的实施，集体经济支持力度的下降和政社合一体制的解体，全国大多数农村地区的合作医疗制度遭到解体或停办的厄运。８０年代中后期，农村合作医疗制度处于非常停滞甚至瓦解的状态。进入９０年代，农村合作医疗制度处于徘徊发展阶段。进入２１世纪，薄弱的农村公共卫生服务体系和日益高昂的医疗卫生费用，使“看病难”、“看病贵”的问题日益凸显。加强农村卫生工作是迫在眉睫的重要任务。２００２年，以中共中央、国务院的名义发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村新型合作医疗制度，从２００３年起在全国各省、市、自治区各选择２—３个县?市　先行试点。自２００３年下半年，农村新型合作医疗制度第一批试点工作从２００３年下半年开始进行。此后又进行了四批试点工作。截止到２００７年底，全国开展新型合作医疗的县（市、区）达到２４５１个，占全国总县（市、区）数的８５．６４％，参加新农合的人口７．２６亿，占全国农业人口的８３．５４％，参合率为８６．２０％，２００８年将在剩余的２９２个县（市、区）实施新型农村合作医疗，将新型农村合作医疗制度全面覆盖全国农村地区。

    二、农村合作医疗制度发展过程中的经验教训
    改革开放３０年来农村合作医疗的几起几落，是一个很值得思考和总结的问题。分析这一时期合作医疗的曲折发展历程及其影响因素，有不少值得注意的经验教训。

    １．正确认识合作医疗的作用和发展规律
    人们对合作医疗的研究很多，但到目前为止，还没有研究成果对合作医疗在促进农民健康中的作用给出定量的评估与分析。定型研究对合作医疗的作用，大体有两种基本判断。一种看法是积极肯定其作用，把合作医疗与赤脚医生、农村三级卫生服务体系作为“三大法宝”相提并论，认为对保障农民健康发挥了很大作用。这也是一般性的看法。另一种看法则相反，认为人们高估了合作医疗的作用，尤其是在计划经济时期。其主要理由是那个时期合作医疗覆盖面低的时候，农村卫生状况依然保持了高效率、低价格，是“低价格水平和适宜技术的医疗卫生体系”发挥了基础作用或关键作用。如果把合作医疗仅仅作为向卫生服务体系提供费用的资金保障机制（像目前单纯的医疗保险或医疗保障制度）看待，那种每人只缴纳几角钱的合作医疗的确只能发挥有限的作用，但如果把合作医疗的意义从资金保障机制向外适当引申，我们可以看到合作医疗具有卫生资源再分配的作用，具有促进卫生公平的作用，也有提高农民互帮互助意识和集体主义觉悟的作用。这也是人们认可合作医疗的另外一层原因。另外，工业化时期东亚农村卫生发展的一个共同经验是，政府早期主要通过直接兴办公共卫生服务体系的方式，向农民提供最基本的、价格低廉的卫生服务。但是这种方式的低价格、低质量和低激励机制，不适应人们收入逐步提高之后日益多样化的医疗服务需求，这样卫生服务保障体系就要发生变革。在卫生服务提供方面引进竞争机制，允许私人资本进入，建立绩效激励机制，提高卫生服务质量。相应地，卫生服务费用也会出现上涨趋势。为了实现患者能够得到卫生服务的目的，必须建立风险共担的医疗保障制度。为了体现大数定律和避免道德风险，政府主办的医疗保障制度一般是强制性的。在医疗保障基金作为第三方付费机制的情况下，为更好地控制医疗费用的过快增长，医疗保障基金管理机构不断强化对医疗服务供需双方的办法和技术。从国际上看，由政府直接控制医疗服务供方体系转为建立医疗保障制度，并通过强化医疗保障基金管理控制医疗服务供需双方，也是普遍发展趋势。中国计划经济时期的合作医疗，实际上是中国政府在经济发展水平很低的情况下建立触及医疗保障制度的尝试。在当时的经济体制与政治形势下，这种尝试是成功的，因而能比政府单纯建立卫生服务提供体系发挥的效果要更好一些。通过合作医疗，在政府建立卫生服务体系的财政投资之外，增加了卫生服务资金的集体供给，更好地体现了卫生服务的公平性，其作用还是不应当抹煞的。

    对比改革之后合作医疗艰难曲折的发展历程，我们可以看到这一时期政府财政弱化了对农村卫生服务体系建设的投入，更多地让医药服务市场发挥作用，导致了服务价格的快速上涨。其中有合理因素，也有不合理因素。同时，合作医疗制度的大范围瓦解，又使卫生服务体系减少了来自社区集体的资金。沦落为自费医疗的广大农民一旦生病，只能依赖自己的微薄收入。这种状况组成了最可怕的一种卫生服务体系组合。卫生服务体系因为公共资金来源不足只能通过扭曲的方式转变为盈利性的机构，没有能力负担高昂医疗费用的广大农民只能选择“逃离”的方式“小病不治、大病等死”，加大了因病致贫、因病返贫的问题。医疗服务的公平性与效率都严重下降。这从另外一个侧面说明，缺乏医疗保障制度的市场化的卫生服务体制，是公平和效率最差的体制。解决问题的出路，一靠政府加大对卫生服务体系的投入矫正服务体系的过度盈利性行为，二是尽快建立医疗保障制度和尽量扩大医疗保障的覆盖面。受城乡差别巨大和农村收入水平低的限制，目前中国建立城乡一体的医疗保障制度是不现实的。在广大农村地区依然保留对传统合作医疗美好记忆的情况下，继续使用合作医疗这个概念既体现了继承性，又与城镇医疗保障制度区分开来，是很好的选择。由于２０世纪八九十年代传统模式合作医疗不成功的教训，２１世纪继续建立合作医疗只能对原有模式进行适当的改造和调整。这就是２００３年开始试点的新型农村合作医疗。到目前为止，这种调整还是成功的，其覆盖面不断扩大，保障水平不断提高，越来越具有医疗保障制度的基本特征。尽管这一制度依然坚持自愿性，但如果９０％的应参保者都参加其中，从实质上看它与强制性的医疗保障制度也没有太大的差异。从上述分析可以看出，合作医疗的出现、新型农村合作医疗的日益普及，是符合卫生发展与医疗保障发展的一般规律，也是值得继续坚持的。