申  请  人：                           与患者关系：
法定代表人：                        职      务：
地      址：                              电      话：

        患者          于    年    月    日至    年    月    日在                医院治疗，经鉴定，定为            ，责任程度           。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向                卫生局提出行政调解申请。

  申请人签字：

年    月    日

   
备注：此申请书由医患双方各填一份。
附件2