编 号：

　　根据你(单位)提出调解申请，本局决定于 年 月 日 时 分在 (地点)举行医疗事故赔偿行政调解会。请你(单位)法定代表人或委托代理人准时出席。不按时出席调解会，且事先未说明理由，视为放弃调解。委托代理人参加调解的，应当在调解会举行前向本局提交代理委托书。

　　联 系 人： 联系电话：

　　联系地址： 邮政编码：

　　卫生局(盖章)

　　年 月 日

　　备注：此通知书一式3份。1份由卫生行政部门存档;另外2份分别交给双方当事人